資源調査票（歯科診療所）

歯科診療所関係者さま専用 記入フォーム

ご記入にあたっては、「検索サイト（ホームページ）での公開の可否」を選んでいただいた後、必要事項を入力し、ページ下部にございます「調査票情報の取扱い」をご確認･同意いただいた上で、入力内容確認ボタンを押してください。
※「資源調査票（歯科診療所）記入例」をクリックすると別ウインドウにて表示されます。ご覧いただきご入力ください。

検索Webサイト（ホームページ）での公開の可否

　
医療機関名 ＊
歯科医師氏名 ＊ （全角）
歯科医師氏名
フリガナ ＊		 （全角）
所在地 〒 -
新潟市
在宅療養支援歯科診療所 　 　
電話番号 ＊ （半角）
FAX番号 （半角）
URL （半角）
E-mail （半角）
通常診療時間   診療時間 受付時間 月 火 水 木 金 土 日
午前
午後
訪問診療  

介護事業所、他の機関との連携など

医師への連絡
相談方法		 書面郵送　 書面FAX　 書面メール　 電話　 面談
補足
※連携（窓口）担当者氏名（ ）
退院カンファレンス･サービス担当者会議等への参加





　補足

在宅療養患者の診療･診療支援について

訪問歯科診療 　 　
訪問･往診エリア選択をクリア
北区（ ・ ）　 東区（ ・ ）　 中央区（ ・ ）
江南区（ ・ ）　 秋葉区（ ・ ）　 南区（ ・ ）
西区（ ・ ）　 西蒲区（ ・ ） ※補足
訪問診療･往診の具体的条件
訪問口腔ケア
（歯科衛生士が口腔清掃や口腔リハビリを行う）		 　 　
口腔機能向上のための支援 （食べる、話すなど） 　 　
居宅療養管理指導
（介護保険）		 　 　
備考（地域連携に関する意向など）

調査票情報の取扱い