資源調査票（薬局）

薬局関係者さま専用 記入フォーム

ご記入にあたっては、「検索サイト（ホームページ）での公開の可否」を選んでいただいた後、必要事項を入力し、ページ下部にございます「調査票情報の取扱い」をご確認･同意いただいた上で、入力内容確認ボタンを押してください。
※「資源調査票（薬局）記入例」をクリックすると別ウインドウにて表示されます。ご覧いただきご入力ください。

検索Webサイト（ホームページ）での公開の可否

　
薬局名 ＊ 最寄りの医療機関
所在地 〒 -
新潟市
電話番号 ＊ （半角） 携帯電話番号
FAX番号 （半角）
E-mail （半角）
URL （半角）
連携担当者 ＊ 氏名 　職種 （全角）
人員配置 薬剤師 名
保険対応 生活保護　 戦傷病者　 原爆　 感染症　 公害（水俣等）
自立支援医療（精神医療）　 自立支援医療（更生医療）　 自立支援医療（育成医療）　 労災
その他
営業時間   営業時間 月 火 水 木 金 土 日
午前
午後
訪問時間
訪問エリア選択をクリア
北区（ ・ ）　 東区（ ・ ）　 中央区（ ・ ）
江南区（ ・ ）　 秋葉区（ ・ ）　 南区（ ・ ）
西区（ ・ ）　 西蒲区（ ・ ） ※補足

薬局の業務内容

無菌製剤処理に係る調剤の実施 　 一包化に係る調剤の実施 　
在宅調剤の実施 　 麻薬に係る調剤の実施 　
薬剤、栄養剤の配達 　 薬剤服用歴管理の実施 　
在宅患者訪問薬剤管理指導
（医療保険）の実施		 　 居宅療養管理指導
（介護保険）の実施		 　
地域支援体制加算 　 　 　 　
その他（地域連携に関する意向など）

調査票情報の取扱い