資源調査票（訪問看護）

訪問看護関係者さま専用 記入フォーム

ご記入にあたっては、「検索サイト（ホームページ）での公開の可否」を選んでいただいた後、必要事項を入力し、ページ下部にございます「調査票情報の取扱い」をご確認･同意いただいた上で、入力内容確認ボタンを押してください。
※「資源調査票（訪問看護）記入例」をクリックすると別ウインドウにて表示されます。ご覧いただきご入力ください。

検索Webサイト（ホームページ）での公開の可否

　
事業所名 ＊
所在地 〒 -
新潟市
電話番号 ＊ （半角） 携帯電話番号
FAX番号 （半角） 相談しやすい時間帯
E-mail （半角）
URL （半角）
管理者 ＊ （全角）
営業時間   営業時間 月 火 水 木 金 土 日
午前
午後
備考
配置人員   常勤 非常勤   常勤 非常勤
保健師 リハビリスタッフ
看護師 事務
准看護師 その他
訪問エリア選択をクリア
北区（ ・ ）　 東区（ ・ ）　 中央区（ ・ ）
江南区（ ・ ）　 秋葉区（ ・ ）　 南区（ ・ ）
西区（ ・ ）　 西蒲区（ ・ ） ※補足
  管理可否   管理可否
中心静脈栄養 　 　 在宅酸素 　 　
末梢点滴 　 　 CPAP持続陽圧呼吸 　 　
経鼻経管 　
　 		NPPV非侵襲的人工呼吸 　 　
TPPV気管切開下人工呼 　 　
胃ろう 　 　 腹膜透析（CAPD） 　 　
腸ろう 　 　 抗癌剤点滴 　 　
インスリン 　 　 疼痛管理･麻薬 　 　 不可
フォーレ 　 　 小児訪問看護 　 　
胆管ドレナージ 　 　 精神訪問看護 　 　
導尿 　 　  
膀胱ろう 　 　
腎ろう 　 　 不可
人工肛門 　 　

サービスの内容等

(医)機能強化型訪問看護管理療養費 　 　 　 (介)サービス提供体制強化加算 　
(医)24時間対応体制加算 　 　 (介)看護･介護職員連携強化加算(Ⅰ･Ⅱ) 　
(医)(介)緊急時の訪問看護 　 (介)看護体制強化加算(Ⅰ･Ⅱ) 　
特別管理加算 　 看取りの対応 　
ターミナルケアの対応 　 精神科訪問看護基本療養費に係る届出 　
備考（地域連携に関する意向・
その他オプションサービスなど）

調査票情報の取扱い